|
| Datos Personales
|
|
|
Primer Nombre:
|
*
*
|
|
Segundo Nombre:
|
*
|
|
Primer Apellido:
|
*
*
|
|
Segundo Apellido:
|
*
|
|
Tipo de Documento:
|
*
|
|
Número de Documento:
|
*
*
|
|
Departamento Origen de Documento:
|
|
|
Municipio Origen de Documento:
|
|
|
| Datos Para Contacto
|
|
|
Dirección:
|
*
|
|
País:
|
*
|
|
Departamento:
|
|
|
Municipio:
|
|
|
Corregimiento:
|
|
|
Vereda:
|
|
|
|
Dirección Correspondencia:
|
*
|
|
País:
|
*
|
|
Departamento:
|
|
|
Municipio:
|
|
|
Corregimiento:
|
|
|
Vereda:
|
|
|
|
Teléfono
|
*
|
|
Celular:
|
*
|
|
Fax:
|
*
|
|
Correo Electrónico:
|
*
*
|
|
Confirmar Correo Electrónico:
|
*
* Correo diferente
*
|
|
Autorizo ser notificado por medios electrónicos, de conformidad con lo establecido en el artículo 56 de la Ley 1437 de 2011, al correo electrónico registrado en VITAL. En caso de no seleccionar esta opción, la notificación se realizará según lo dispuesto en el artículo 68 de la misma Ley.
|